Farmacovigilancia

Protegiendo tu salud

Reporte de Sospecha de Reacción Adversa a Medicamentos (SRAM)

Profesional de la Salud

Datos
Generales del Paciente

SRAM

Medicamento
sospechoso

Dosis y datos adicionales

Datos del
Profesional de la Salud

Datos
Generales

País desde dónde reporta*

* Este campo es obligatorio

Nombre completo o iniciales, (iniciando por apellidos)*

* Este campo es obligatorio

Fecha de nacimiento

* Este campo es obligatorio

Sexo asignado al nacer*

* Este campo es obligatorio

Peso (kg)

* Este campo es obligatorio

Talla (cm)

* Este campo es obligatorio

Descripción de la(s) Sospecha(s) de Reacción Adversa a Medicamento (SRAM)*

* Este campo es obligatorio

Prescripción o automedicación

* Este campo es obligatorio

¿Cuánto tiempo se manifestó(aron) las SRAM? (Selecciona un periodo inicio y fin)

* Este campo es obligatorio

Seleccione un periodo indicando fecha de inicio y fecha de término.

¿Suspendió el medicamento debido a la(s) SRAM?

* Este campo es obligatorio

¿Hubo mejoría al suspender el medicamento?

* Este campo es obligatorio

¿Se re-administró el medicamento?

* Este campo es obligatorio

Cuando se re-administró el medicamento, ¿se presentó nuevamente la SRAM?

* Este campo es obligatorio

¿Se disminuyó la dosis?

* Este campo es obligatorio

¿Se recuperó el paciente de la SRAM?*

* Este campo es obligatorio

¿Se cambio la farmacoterapia?*

* Este campo es obligatorio

¿Por cuál?*

¿Tomó algún medicamento para tratar la SRAM?

* Este campo es obligatorio

¿Cuál?

Nombre comercial(*)

* Este campo es obligatorio

Nombre genérico*

* Este campo es obligatorio

Forma farmacéutica

* Este campo es obligatorio

Vía de administración*

* Este campo es obligatorio

Número de lote

* Este campo es obligatorio

Fecha de Caducidad

* Este campo es obligatorio

¿Para qué enfermedad lo tomó?

* Este campo es obligatorio

Fecha de Inicio de la administración

* Este campo es obligatorio

Fecha de Fin de la administración

* Este campo es obligatorio

Dosis de medicamento tomado

* Este campo es obligatorio

Horario de toma de medicamento

* Este campo es obligatorio

¿Tenía tratamiento con algún otro medicamento?

* Este campo es obligatorio

¿Cuál o cuáles?

¿Antecedentes de alergias?

* Este campo es obligatorio

¿Cuáles?

* Este campo es obligatorio

¿Existen algunas de las siguientes condiciones?

* Este campo es obligatorio

Datos relevantes de la historia clínica del paciente:

* Este campo es obligatorio

Nombre(s)*

* Este campo es obligatorio

Apellido paterno*

* Este campo es obligatorio

Apellido materno

* Este campo es obligatorio

¿Desea ser contactado por Farmacovigilancia?*

* Este campo es obligatorio

Teléfono fijo

* Este campo es obligatorio

Teléfono celular

* Este campo es obligatorio

Correo electrónico

* Este campo es obligatorio

Correo electrónico alterno

* Este campo es obligatorio

Comentarios

* Este campo es obligatorio

Gracias por haber completado nuestro formulario de Farmacovigilancia, en breve nuestros especialistas procederán a contactarlo(a) si así lo solicitó.

Si usted prefiere puede comunicarse al número 800-Sanfer1 (800 726 3371) las 24 horas del día, o escribirnos a la siguiente dirección: ucfarmacovigilancia@sanfer.com.mx

Farmacovigilancia

Protegiendo tu salud

Reporte de Sospecha de Reacción Adversa a Medicamentos (SRAM)

Profesional de la Salud

Datos Generales del Paciente

SRAM

Medicamento sospechoso

Dosis y datos adicionales

Datos del Profesional de la Salud

Datos Generales

Seleccione un periodo indicando fecha de inicio y fecha de término.

Gracias por haber completado nuestro formulario de Farmacovigilancia, en breve nuestros especialistas procederán a contactarlo(a) si así lo solicitó.

Si usted prefiere puede comunicarse al número 800-Sanfer1 (800 726 3371) las 24 horas del día, o escribirnos a la siguiente dirección: ucfarmacovigilancia@sanfer.com.mx

Datos
Generales del Paciente

Medicamento
sospechoso

Datos del
Profesional de la Salud

Datos
Generales